FOULEES DE LA TRINITE DU MONT
27 JUIN 2009
BULLETIN D'INSCRIPTION
1 RELAYEUR
NOM :……………………………….
Prenom :…………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................Année de naissance :……… Sexe M F CLUB:………………N° Licence ………
2 RELAYEUR
NOM :………………………………
Prenom :…………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………Année de naissance :………… Sexe M F CLUB:……………… N° Licence …………
Non licenciés :
joindre à l'inscription un certificat médical ou sa copie certifiée de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an.
Signature :
droit d'engagement : 13€ par equipe, 15 € sur place
1,5€ courses jeunes
marche 4 € , 5€ sur place
libellez le chéque à l'ordre de:TEAM PLANETE COURSE
A retourner avant le 25 JUIN 2009 à :
TEAM PLANETE COURSE
BIDAUX PASCAL
7 RUE DE LA BRIQUETERIE
76170 LA TRINITE DU MONT