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TEAM PLANETE COURSE
                FOULEES DE LA TRINITE DU MONT    
                                 27 JUIN 2009

         
                          BULLETIN D'INSCRIPTION


1 RELAYEUR
NOM :……………………………….
Prenom :…………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................Année de naissance :………  Sexe M   F  CLUB:………………N° Licence ………

2 RELAYEUR
NOM :………………………………
Prenom :…………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………Année de naissance :………… Sexe M   F CLUB:……………… N° Licence …………

Non licenciés :
joindre à l'inscription un certificat médical ou sa copie certifiée de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an.                      
                    Signature :

droit d'engagement :    13€ par equipe,  15 € sur place
                                 1,5€   courses jeunes
                   marche    4 € , 5€ sur place

libellez le chéque à l'ordre de:TEAM PLANETE COURSE
A retourner avant le 25 JUIN 2009 à :

                TEAM PLANETE COURSE
                BIDAUX PASCAL
                7 RUE DE LA BRIQUETERIE
                76170 LA TRINITE DU MONT